Meldpunt Zorgsignalen: nieuwe omzeilingstruc verzekeraars: zogenaamde ‘ontbrekende’ informatie
26 februari 2016 - Het door de Branchevereniging Tandtechniek ingestelde Meldpunt Zorgsignalen ontving een signaal dat verzekeraar CZ opnieuw een variant gebruikt om de NZa-beleidsregel Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars en volmachten te omzeilen.
Wanneer verzekeraars een aanvraag afwijzen dienen ze de verzekerde erop te wijzen dat hij/zij een klacht kan indienen bij de zorgverzekeraar en deze tevens kan voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Het niet melden van deze mogelijkheid vergroot de kans dat de patiënt daadwerkelijk een klacht indient uiteraard niet. Hierdoor kan een klacht van zorgaanbieders over een starre opstelling van verzekeraars gemakkelijk afgedaan worden als ‘incident’. De doorgaans voor verzekeraars gebruikelijke stellige manier waarop zij hun afwijzingsbrieven schrijven maakt dat menig lezer zich neerlegt bij de mededeling van de verzekeraar. En dat is uiteraard precies de bedoeling.
Omzeilen NZa-voorwaarden
Al eerder diende de Branchevereniging Tandtechniek klachten in bij de NZa vanwege het omzeilen van de door deze instantie gestelde voorwaarden ten aanzien van communicatie over afwijzingen. Sommige verzekeraars probeerden de lezer op het verkeerde been te zetten door bovenaan de afwijzingsbrief met kapitale letters de tekst ‘KOPIE GOEDKEURING’ te plaatsen. De NZa schreef hierover: ‘Bovenaan de brieven staat vermeld ‘Kopie goedkeuring’, terwijl in de brieven wordt gesproken over afgewezen codes. Uit het verschil tussen het bedrag dat onder ‘Bijzonderheden’ staat vermeld als maximaal en het onder ‘Bedrag’ vermelde aangevraagde bedrag lijkt het in feite te gaan om een afwijzing. Dit is voor de verzekerde c.q. mondzorgaanbieder niet duidelijk. Indien sprake is van een afwijzing dient dit duidelijk te worden onderbouwd.’
Nieuwe begroting vragen = afwijzing
Het Meldpunt Zorgsignalen ontving signalen dat verzekeraars simpelweg om een nieuwe begroting vragen zonder te voldoen aan de NZa-eisen die worden gesteld ten aanzien van het wijzen van de patiënt op de klacht-mogelijkheden. Meestal gepaard met een mededeling over een maximale vergoeding voor techniek- en materiaalkosten. Moet u zich voorstellen: u wil een auto kopen bij de garage. De garage-handelaar geeft u een prijsopgaaf. U meldt hem dat u een maximum-budget hebt en een nieuwe offerte wil. Hoe kan dit anders geïnterpreteerd worden dan een afwijzing van de eerste prijsopgaaf?
Ontbrekende informatie
Deze week ontvingen we een melding over een nieuwe variant om de NZa-eisen te omzeilen. De verzekeraar stuurt een brief waarin onder het kopje ‘Ontbrekende gegevens’ de mededeling staat: ‘Wij ontvingen nog niet alle informatie om uw aanvraag voor gebitsprothese te beoordelen. Op de volgende pagina leest u wat er ontbreekt.’ Op die volgende pagina staat wederom onder het misleidende kopje ‘Ontbrekende gegevens’: ‘Wilt u onderstaande vragen beantwoorden en/of de gevraagde informatie naar ons sturen?’ met vervolgens de tekst:
- Wilt u een aangepaste begroting van de behandeling naar ons toe sturen? De techniekkosten zijn hoger dan het maximale bedrag dat CZ hiervoor hanteert. (…)
Kortom: het wordt niet duidelijk welke informatie zou ontbreken. Sterker nog: er is helemaal geen ontbrekende informatie. CZ gebruikt deze misleidende manier van schrijven om de NZa-beleidsregel te omzeilen.
Vergelijk de garage-handelaar. Hij geeft u een begroting. U meldt hem dat er informatie ontbreekt en vraagt hem een aangepaste begroting te sturen omdat de kosten hoger zijn dan het maximum-budget dat u heeft. Hoe kan ook dit anders geïnterpreteerd worden dan een afwijzing van de eerste prijsopgaaf?
Conclusie
Het vragen om een nieuwe begroting door de verzekeraar kan niet anders gezien worden dan een afwijzing van de gedane begroting. En er dient dus aan de NZa-beleidsregel Informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars en volmachten voldaan te worden. En zelfs als de NZa om voor de Branchevereniging Tandtechniek volstrekt onbegrijpelijke redenen toch van mening zou zijn dat het hier niet gaat om een afwijzing, wat zou er tegen zijn om de patiënt erop te wijzen dat hij een klacht kan indienen bij de zorgverzekeraar en/of de SKGZ?
Afwijzing ontvangen?
Heeft u of uw tandarts ook een afwijzing van Achmea (of andere verzekeraar) ontvangen? Geef dit dan svp door aan het door de Branchevereniging Tandtechniek ingestelde Meldpunt Zorgsignalen: info@bvtandtechniek.nl of bel 030-6915754, fax 084-754 6004.